El Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés, ha incorporado una enfermera gestora de casos al proceso de insuficiencia cardiaca, una de las patologías crónicas más prevalentes en su área de influencia. Precisa centrar la asistencia en el paciente, personalizándola y abordando sus necesidades de forma coordinada con todos los profesionales implicados en los dos niveles asistenciales. Este proyecto forma parte de una de las líneas estratégicas del centro de organizar la asistencia en procesos asistenciales, donde los profesionales de enfermería adquieren un papel esencial en la atención al paciente.
Enfermera gestora de casos para pacientes con insuficiencia cardíaca
El proceso asistencial del paciente con insuficiencia cardíaca se ha implementado en este área en el año 2023 con filosofía Lean y metodología Kaizen, incorporando a profesionales médicos y de enfermería de los dos niveles asistenciales, que son Atención Primaria, Urgencias, Geriatría, Medicina Interna y Cardiología.
La persona con insuficiencia cardíaca es un paciente complejo, crónico, polimedicado y que depende de diferentes profesionales sanitarios. El objetivo de un proceso con pacientes de estas características debe ser siempre permitir que vivan el máximo tiempo y con la mejor calidad de vida que sean posibles. Para ello, como explica la jefa de Servicio de Cardiología en el Hospital Severo Ochoa, Inmaculada Fernández, “se les ofrece este recurso sanitario óptimo para cada momento de su enfermedad, por lo que precisa una labor de coordinación de los recursos sanitarios y sociales personalizada. En este contexto, la visión global del paciente se hace imprescindible y este procedimiento es el objetivo fundamental del trabajo de la enfermera gestora de casos”.
La enfermera gestora de casos con el equipo de insuficiencia cardíaca
La enfermera gestora de casos desarrolla su actividad dentro del equipo de insuficiencia cardíaca en el Hospital Severo Ochoa. Sus líneas principales de trabajo son la identificación a diario de los nuevos diagnósticos de la patología en los dos niveles asistenciales e incorporación de los pacientes al proceso, preparación de la transición al alta del paciente ingresado por descompensación basada en la educación específica al paciente sobre su enfermedad y establecer el plan de seguimiento precoz mixto presencial o telefónico según el recurso adaptado a cada paciente.
Además, se añaden otras líneas importantes, como el seguimiento telefónico del paciente de alto riego de descompensación, que son pacientes con ingresos muy frecuentes, y también pacientes en seguimiento por la unidad de Cardiología que son portadores de dispositivos capaces de generar alarmas que se adelantan a un posible empeoramiento con insuficiencia cardiaca. Suma a su labor como enfermera gestora de casos, la atención telefónica a pacientes y otros profesionales sanitarios implicados en el proceso y la coordinación de actividades de enfermería en Hospital de Día de insuficiencia cardíaca, así como ciclos de tratamiento diurético intravenoso, tratamiento diurético intravenoso en domicilio con elastómero subcutáneo, entre otros.
Según detalla Sara Corredera, la enfermera gestora de casos del Hospital Universitario Severo Ochoa, “el trabajo en el equipo de insuficiencia cardiaca ha permitido mejorar la calidad de vida de pacientes reduciendo ingresos, también por descompensación en insuficiencia cardíaca, así como visitas a urgencias y la mortalidad ajustada a riesgo”.
Pacientes con valoración positiva y mejor calidad de vida
La implementación del proceso transversal de insuficiencia cardiaca se ha traducido en una excelente valoración por parte de los pacientes, con datos del último trimestre de 2023 de nueve sobre diez. Más allá de esta cifra tan positiva, se destaca la importancia de los ejemplos concretos de pacientes que han mejorado su calidad de vida, como el de una paciente que pudo irse de vacaciones después de varios años sin poder hacerlo, todo gracias al trabajo de la gestora de casos con la coordinación de los cambios de elastómero en el centro de referencia de su lugar vacacional.